ANEMIA

Kasus

Tuan D datang ke rumah sakit diantar keluarga Tn D mengeluh pusing , lemas , menggigil , nyeri punggung , lambung, serta  sesak nafas  dan mudah lelah saat beraktivitas, tidak nafsu makan , mual dan muntah-muntah. berat 65 kg dan tinggi badan 167 cm, awalnya tn D mengira hanya kelelahan bekerja, dan jadwal makan yang kurang teratur , tapi lama-lama makin parah.

setelah diperiksa TD 100/70 mmg, suhu 35^oC , RR 24x/mnt, HR 85x/mnt , berat badan menurun 58 kg , konjungtiva anemis, badan terasa dingin, palpasi abdomen, diketahui mengalami spegnomegali , dan saat akultasi terdengar usus menurun, porsi makan tidak habis , urin pekat, feses keras dan hitam, pemeriksaan Lab eritrosit 3000 sel/m^3.

Pertanyaan :

1.      Kelompokan data subjek , dan data objek

2.      Selain pemeriksaan penunjang diatas , pemeriksaan apalagi yang harus digunakan dan apa kegunaannya.

3.      buat skema patofisiologinya

4.      susunlah rencana asuhan keperawatannnya

Pembahasan:

1.      pengelompokan data subjektif dan data objektif

Data subjektif	Data objektif
Pusing , lemas, menggigil, nyeri punggung dan lambung, sesak nafas, mual, muntah , mudah lelah, tidak nafsu makan.	TD 100/70 mmg, suhu 35oC , RR 24x/mnt, HR 85x/mnt , berat badan menurun 58 kg , konjungtiva anemis, badan terasa dingin, palpasi abdomen, spegnomegali , dan saat akultasi terdengar usus menurun, urin pekat, feses keras dan hitam, pemeriksaan Lab eritrosit 3000 sel/m3.

2.      Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hemalokrit menurun.
Jumlah eritrosit : menurun (AP), menurun berat (aplastik); MCV (molume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik (DB), peningkatan (AP). Pansitopenia (aplastik).
Jumlah retikulosit : bervariasi, misal : menurun (AP), meningkat (respons sumsum tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis).
Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat mengindikasikan tipe khusus anemia).
LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal : peningkatan kerusakan sel darah merah : atau penyakit malignasi.
Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnosa anemia, misal : pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai waktu hidup lebih pendek.
Tes kerapuhan eritrosit : menurun (DB).
SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial) mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik).
Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat (DB); normal atau tinggi (hemolitik)
Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin.
Bilirubin serum (tak terkonjugasi): meningkat (AP, hemolitik).
Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia sehubungan dengan defisiensi masukan/absorpsi
Besi serum : tak ada (DB); tinggi (hemolitik)
TBC serum : meningkat (DB)
Feritin serum : meningkat (DB)
Masa perdarahan : memanjang (aplastik)
LDH serum : menurun (DB)
Tes schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urine (AP)
Guaiak : mungkin positif untuk darah pada urine, feses, dan isi gaster, menunjukkan perdarahan akut / kronis (DB).
Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak adanya asam hidroklorik bebas (AP).
Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas (AP), lemak sumsum dengan penurunan sel darah (aplastik).
Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan : perdarahan GI (Doenges, 1999).

.     Pemeriksaan Khusus dan Penunjang

o   Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. 

o   Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum

o   Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah kronis.

3.      skema patofisiologi

Anemia

↓

viskositas darah menurun

↓

resistensi aliran darah perifer

↓

penurunan transport O2 ke jaringan

↓

hipoksia, pucat, lemah

↓

beban jantung meningkat

↓

kerja jantung meningkat

↓

payah jantung

    Klasifikasi anemia:

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:

1.      Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:

a.          Anemia aplastik à Penyebab:

-    agen neoplastik/sitoplastik

-    terapi radiasi

-    antibiotic tertentu

-    obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason

-    benzene

-    infeksi virus (khususnya hepatitis)

↓

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang

Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)

Hambatan humoral/seluler

↓

Gangguan sel induk di sumsum tulang

↓

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

↓

Pansitopenia

↓

Anemia aplastik

Gejala-gejala:

-    Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)

-    Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.

Morfologis: anemia normositik normokromik

b.      Anemia pada penyakit ginjal

Gejala-gejala:

-    Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl

-    Hematokrit turun 20-30%

-    Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritopoitin

c.          Anemia pada penyakit kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal).  Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan

d.      Anemia defisiensi besi

Penyebab:

-    Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi

-    Gangguan absorbsi (post gastrektomi)

-    Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll.)

↓

gangguan eritropoesis

↓

Absorbsi besi dari usus kurang

↓

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)

sel darah merah miskin hemoglobin

↓

Anemia defisiensi besi

Gejala-gejalanya:

-    Atropi papilla lidah

-    Lidah pucat, merah, meradang

-    Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut

Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

e.          Anemia megaloblastik

Penyebab:

-    Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat

-    Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (aneia rnis st gastrektomi) infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.

↓

Sintesis DNA terganggu

↓

Gangguan maturasi inti sel darah merah

↓

Megaloblas (eritroblas yang besar)

↓

Eritrosit immatur dan hipofungsi

2.      Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi sel darah merah:

-    Pengaruh obat-obatan tertentu

-    Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik

-    Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase

-    Proses autoimun

-    Reaksi transfusi

-    Malaria

↓

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

↓

Antigesn pada eritrosit berubah

↓

Dianggap benda asing oleh tubuh

↓

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

↓

Anemia hemolisis

4.      Asuhan keperawatan pada penderita Anemia

MANAJEMEN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluru(Boedihartono, 1994).
Pengkajian pasien dengan anemia (Doenges, 1999) meliputi :
1) Aktivitas / istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.
Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.
2) Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural. Disritmia : abnormalitas EKG, depresi segmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung : murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna) : pucat pada kulit dan membrane mukosa (konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (AP). Sklera : biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB). Rambut : kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature (AP).
3) Integritas ego
Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya penolakan transfusi darah.
Tanda : depresi.
4) Eleminasi
Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.
Tanda : distensi abdomen.
5) Makanan/cairan
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, cat, tanah liat, dan sebagainya (DB).
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (AP; defisiensi asam folat dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitas (DB). Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah. (DB).
6) Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi manjadi dingin.
Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP).
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB)
8) Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.
9) Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat terpajan pada radiasi; baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan, penyembuhan luka buruk, sering infeksi.
Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum. Ptekie dan ekimosis (aplastik).
10) Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten.
Tanda : serviks dan dinding vagina pucat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN MUNCUL

1.      Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

2.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.

3.      Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.

4.      Resiko Infeksi b/d imunitas tubuh skunder menurun (penurunan Hb), prosedur invasive

5.      PK anemia

6.      Kurang pengatahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang informasi.

7.      Sindrom deficite self care b.d kelemahan

RENPRA ANEMIA

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi
1	Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhan O2	Setelah dilakukan askep .... jam Klien dapat menunjukkan toleransi terhadap aktivitas dgn KH:   Klien mampu aktivitas minimal   Kemampuan aktivitas meningkat secara bertahap   Tidak ada keluhan sesak nafas dan lelah selama dan setelah aktivits minimal   v/s dbn selama dan setelah aktivitas	Terapi aktivitas :       Kaji kemampuan ps melakukan aktivitas       Jelaskan pada ps manfaat aktivitas bertahap       Evaluasi dan motivasi keinginan ps u/ meningktkan aktivitas       Tetap sertakan oksigen saat aktivitas. Monitoring V/S       Pantau V/S ps sebelum, selama, dan setelah aktivitas selama 3-5 menit. Energi manajemen       Rencanakan aktivitas saat ps mempunyai energi cukup u/ melakukannya.       Bantu klien untuk istirahat setelah aktivitas. Manajemen nutrisi       Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber-sumber energi Emosional support       Berikan reinfortcemen positip bila ps mengalami kemajuan
2	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi inadekuat, faktor psikologis	Setelah dilakukan asuhan keperawatan …  jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dengan KH: BB stabil, tingkat energi adekuat masukan nutrisi adekuat	Manajemen Nutrisi       Kaji adanya alergi makanan.       Kaji makanan yang disukai oleh klien.       Kolaborasi team gizi untuk penyediaan nutrisi TKTP       Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisi TKTP dan banyak mengandung vitamin C       Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi.       Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.       Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi. Monitor Nutrisi       Monitor BB jika  memungkinkan       Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan.       Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan.       Monitor adanya mual muntah.       Kolaborasi untuk pemberian terapi sesuai order       Monitor adanya gangguan dalam input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.       Monitor intake nutrisi dan kalori.       Monitor kadar energi, kelemahan dan kelelahan.
3	Perfusi jaringan tdk efektive b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …  jam perfusi jaringan klien adekuat dengan criteria : - Membran mukosa merah muda - Conjunctiva tidak anemis - Akral hangat - TTV dalam batas normal	perawatan sirkulasi : arterial insuficiency       Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).       Evaluasi nadi, oedema       Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan       Kaji nyeri       Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.       Berikan therapi antikoagulan.       Rubah posisi pasien jika memungkinkan       Monitor status cairan intake dan output       Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah
4	Risiko infeksi b/d imunitas tubuh menurun, prosedur invasive	Setelah dilakukan askep …. jam tidak terdapat faktor risiko infeksi dg KH:   bebas dari gejala infeksi,   angka lekosit normal (4-11.000)   V/S dbn	Konrol infeksi :       Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.       Batasi pengunjung bila perlu dan anjurkan u/ istirahat yang cukup       Anjurkan keluarga untuk cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan klien.       Gunakan sabun anti microba untuk mencuci tangan.       Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.       Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.       Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.       Lakukan perawatan luka dan dresing infus,DC setiap hari jika ada       Tingkatkan intake nutrisi. Dan cairan yang adekuat       berikan antibiotik sesuai program. Proteksi terhadap infeksi    Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.    Monitor hitung granulosit dan WBC.    Monitor kerentanan terhadap infeksi.    Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.    Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas.    Monitor perubahan tingkat energi.    Dorong klien untuk meningkatkan mobilitas dan latihan.    Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program.    Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.dan melaporkan kecurigaan infeksi.
5	PK:Anemia	Setelah dilakukan askep .....  jam perawat  dapat meminimalkan terjadinya komplikasi anemia : Hb >/= 10 gr/dl. Konjungtiva tdk anemis Kulit tidak pucat hangat	      Monitor tanda-tanda anemia       Observasi keadaan umum klien       Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi klien yg bergizi       Kolaborasi untuk pemeberian terapi initravena dan tranfusi darah       Kolaborasi kontrol Hb, HMT, Retic, status Fe
6	Deficite Knolage tentang penyakit dan perawatannya b.d Kurang paparan thdp sumber informasi, terbatasnya kognitif	setelah diberikan penjelasan selama …. X pengetahuan klien dan keluarga meningkat dg KH:    ps mengerti proses penyakitnya dan Program prwtn serta Th/ yg diberikan dg:    Ps mampu: Menjelaskan kembali tentang apa yang dijelaskan    Pasien / keluarga kooperatif	Teaching : Dissease Process       Kaji  tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit       Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebabnya       Sediakan informasi tentang kondisi klien       Berikan informasi tentang perkembangan klien       Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit       Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan       Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi       Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi       Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit       Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada       Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan
7	Sindrom defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya	Setelah dilakukan askep … jam klien dan keluarga dapat merawat diri : activity daily living (adl) dengan kritria :   kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi (makan, berpakaian, toileting, berhias, hygiene, oral higiene)   klien bersih dan tidak bau.	Bantuan perawatan diri    Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri yang mandiri    Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias    Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri    Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari.    Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya    Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin    dorong untuk melakukan secara mandiri tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.    Berikan reinforcement positif atas usaha yang dilakukan.