A. PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Salah
satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan
pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi
akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah
berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.
Oleh
kerena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatau model
dokumentasi baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan
dan penyimpanan.
Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai
dasar hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat
nanti ada tuntutan dari pasien. Pada bab ini akan di bahas mengenai
model pendokumentasian yang didalamnya ada aspek : ketrampilan
berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan
standart dokumentasi.
· KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
a. Ketrampilan Berkomunikasi
Perawat
harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima pendapat dan
pemikiran perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar
pendapat dan pemikirannya dapat di sampaikan dengan baik maka perawat
harus mampu atau memiliki keterampilan menulis dengan baik dan benar.
Contoh evektifitas pola penulisan komunikasi;
Kalimat pada evaluasi di tulis oleh perawat “ keadaan klien tetap”
Tanpa
menambahkan data pengkajian akhir (data obyektif dan data subyektif)
untuk mendukung kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak
bermakna. Agar bermakna maka perawat harus menuliskan data-data seperti
tanda-tanda vital (nadi, respiratory, tekanan darah, dsb) dan juga
respon klien terhadap pengobatan, serta data-data pendukung dari lab
maupun radiologi.
b. Keterampilan mendokumentasikan proses asuhan keperawatan
Perawat
memerlukan ketreampilan dalam mendokumentasikan proses keperawatan ,
pendokumentasian proses keperawatan merupakan yang sangat tepat untuk
pengambilan keputusan yang sisitematis, merupakan problem-solving, dan
riset lebih lanjut.
Ø Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah:
- Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan, Impementasi dan Evaluasi
- Mengumpulakan
dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan relevan sesuai dengan
prosedur dalam catatan permanen (SOP masing-masing instansi/rumah sakit)
- Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat
- Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai bagian catatan yang permanen.
- Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan sesuai urutaan waktu.
- Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.
- Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.
Ø Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yaang spesifik dapat disimpulkan sebagai berikut:
- Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit
- Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai pemeriksaaan
- Diagnosis keperawatan
- Rencana asuhan keperawatan
- Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya
- Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring
- Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan
- Evaluasi perencanaan
- Sisitem perujukan
- Dan Persiapan klien untuk pulang
c. Standart Dokumentasi Keperawatan
Perawat
memerlukan stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard operating
prosedur) guna untuk memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan asuhan
keperawatan .
Standar
dokumentasi sendiri adalah suatau ukuran atau model yang harus dipenuhi
oleh perawat baik kualitas maupun kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu.
Di bawah ini adalah merupakan contoh penggunaan pola standar dokumentasi keperawatan yang efektif:
1. Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah.
2. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan
4. Pedoman akreditasi harus di ikuti
Jika
semua aturan di ikuti secara konsisten maka catatan kesehatan akan
menjadi dokumentasi keperwatan yang baik dan dapat di pertanggung
jawabkan.
B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERWATAN
Sebagai
dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan perawatan klien,
dokumentasi keperawatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan
hukum yang mempunyai banyak manfaat dan pengunaanya.
Jadi tujuan utama dari pendokumentasian adalah sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi
status kesehatan klien dalam rangka mendokementasikan kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan proses asuhan keperawatan dan mengevaluasi
intervensi.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika, Hal ini juga menyediakan hal-hal sbb:
- Bukti kualitas asuhan keperawatan (askep)
- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
- Bukti aplikasi standart praktik keperawatan
- Persepsi hak klien
- Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan
- Suatu data keungan yang sesuai
- Dan data perencanaan pelayananan kesehatan di masa mendatang
C. MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan mempunyai manfaaat yang penting dilihat dari berbagi aspek seperti :
· HUKUM
Semua
catatan informasi tentang klien merupkan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan
profesi keperwatan, dan dokumentasi tersebut dapat sebagai barang bukti
di pengadilan untuk melindungi pemberi jasa pelayanan keperawatan
(perawat), oleh karena itu dalam memasukan data harus jelas baik waktu
maupun tanggal pelaksanaan.
· KUALITAS PELAYANAN
Pendokumentasian
data klien harus lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi
parawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui
sejauh mana masalah klien dapat teratasi . hal ini akan membantu
meningkatan kualitas/mutu pelayanan keperawatan
· KOMUNIKASI
Merupakan alat komunikasi yang di jadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan
· KEUANGAN
Dokumentasi merupakan alat pertimbangan dalam besarnya jumlah biaya keperawatan klien
· PENDIDIKAN
Dokumentasi
mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan keperawatan yang dapat sebagai refrensi pembelajaran
bagi peserta didik atau profesi keperawatan
· PENELITIAN
Karena
data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan
sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
· AKREDITASI
Melalui
dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan
demikian dapat di ambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan yang di berikan guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermafaat bagi peningkatan
kualitas pelayanan, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat
kepangkatan yang lebih tinggi.
EVALUASI
1. Meminta mahasiswa untuk menjelaskan pentingnya pendokumentasian
2. Meminta mahasiswa menjelaskan tujuan dokumentasi keperawatan
3. Meminta
mahasiswa menjelaskan manfaat dokumentasi keperawatan baik dalam aspek
hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, penelitian,
pendidikan, dan akreditasi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar