FORMAT SKRINING MASALAH PSIKOLOGI LANSIA : KESEPIAN (LONELINESS)

NAMA                       : Ny. Y                                                                                                TANGGAL               :  21/11/2013

UMUR                       : 68 tahun                                                                                           WISMA                      :  X

BB / TB                      : 48 kg

TD                              : 150/100 mmHg

KELUHAN               : Selalu merasa sendiri (kesepian)

NO	PERTANYAAN	YA	TIDAK	SKOR
1	Apakah ibu selalu merasa sendiri?	YA		1
2	Sudah lamakah ibu merasa kesepian?	YA		1
3	Apakah ibu sudah tidak  memiliki keluarga?	YA		1
4	Apakah keluarga ibu tidak pernah berkunjung ke panti?	YA		1
5	Apakah Pengurus panti disini tidak mengurus ibu?		TIDAK	0
6	Apakah ibu sering memikirkan keluarga ibu?	YA		1
7	Apakah ibu sering merasakan sakit di dada?	YA		1
8	Apakah ibu sering membenturkan kepala di tembok, atau melakukan hal yang tidak-tidak karena merasa kesepian?		TIDAK	0
9	Apakah ibu sering merasakan perih dimata?	YA		1
10	Apakah ibu tidur sendiri?	YA		1
11	Apakah ibu melakukan kegiatan tidak dibantu orang lain?		TIDAK	0
12	Apakah ibu pernah terjatuh ?	YA		1
13	Apakah ibu suka mendengarkan musik sendiri, saat merasa sepi?	YA		1
14	Apakah ibu sering menangis?	YA		1
15	Apakah Ibu sering berjalan-jalan, menghibur diri sendiri saat merasa sepi?	YA		1
16	Apakah ibu sering menyendiri di kamar?	YA		1
17	Apakah ibu menyiapkan peralatan mandi sendiri?	YA		1
18	Apakah tidak ada yang menceritakan dongeng atau cerita rakyat kepada ibu?	YA		1
19	Apakah ibu tidak pernah berkumpul dengan teman-teman ibu dipanti?	YA		1
20	Apakah ibu sering tidak makan bersama dengan teman-teman dipanti?	YA		1
TOTAL SKOR				17

Keterangan :

Setelah dilakukan skrining pada Ny. Y, dilihat dari skor Ny. Y yang  tinggi & pertanyaan dijawab iya sebanyak 17 dari 20 pertnyaan maka dapat ditarik kesimpulan, NY. Y  mengalami gangguan psikologis yaitu kesepian (loneliness).